ОМС: что это, что в него входит и как оформить полис страхования

Как работает ОМС
Что входит в полис ОМС
Первичная медицинская помощь
Скорая медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь
Паллиативная медицинская помощь
Что не входит в полис ОМС
Как оформить полис ОМС
ДМС: преимущества и отличия от ОМС
Как выбрать полис ДМС

Как работает ОМС

ОМС — государственная страховая программа. Почти все, кто проживает в России, застрахованы по ОМС:

• российские граждане;
• иностранные граждане с временной или постоянной регистрацией;
• лица без гражданства.

Не застрахованы иностранцы, которые работают в филиалах зарубежных компаний на территории РФ. Бесплатные медицинские услуги также не могут получить лица без легального статуса.

Вне зависимости от статуса, каждый в России получает экстренную помощь бесплатно. Беременные и новорождённые тоже имеют доступ ко всем медицинским услугам в рамках ОМС, даже если они не застрахованы.

Программу ОМС финансирует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Все налоговые резиденты России, которые работают официально, отчисляют в фонд часть зарплаты. С 2023 года действует единый тариф страховых взносов на обязательное социальное, пенсионное и медицинское страхование. Размер единого взноса зависит от дохода. Если он меньше или равен предельной базе, взнос составляет 30%. Если больше — 15,1%. Предельную базу устанавливает Правительство РФ. В 2024 года она равна 2 225000 ₽.

Все застрахованные получают бесплатное обслуживание в государственных больницах и медицинских центрах. Раньше для этого нужно было представить специальный документ — полис ОМС. Но с 1 декабря 2022 года процедуру упростили. Теперь можно получить медицинское обслуживание по паспорту или свидетельству о рождении (для детей до 14 лет).

В 2022 году ввели электронный формат полисов: документы хранятся в Едином реестре застрахованных лиц в виде штрихкодов. По паспорту и свидетельству о рождении в работники больницы могут получить информацию о полисе ОМС. Штрихкод тоже можно предъявлять в медицинских учреждениях, и тогда не нужны другие документы.

Бумажные и пластиковые полисы, выданные до декабря 2022 года, продолжают действовать. Можно использовать их или цифровые аналоги. Новые страховые полисы выдаются только в цифровом формате.

Переход на цифровые полисы ОМС осуществляется до конца 2025 года. Некоторые учреждения ещё не внедрили электронную систему, чтобы предлагать услуги по паспорту и свидетельству о рождении. Они запрашивают полис ОМС в любом виде — бумажном, пластиковом или в форме выписки с данными штрихкода

Чтобы получить штрихкод, нужно подать заявку на Госуслугах или взять выписку из реестра застрахованных лиц. Штрихкод можно хранить на смартфоне (в том числе в приложении Госуслуг) или другом электронном носителе.

Что входит в полис ОМС

Государственная страховая программа включает четыре группы медицинской помощи: первичную, скорую, специализированную и паллиативную.

Первичная медицинская помощь

Перечень мероприятий, которые относятся к этой категории:

• профилактика заболеваний;
• диагностика;
• лечение;
• реабилитация;
• наблюдение за беременностью;
• санитарно-гигиеническое просвещение;
• популяризация здорового образа жизни.

Все услуги оказывают амбулаторно или в условиях дневного стационара. Застрахованные могут:

• прийти на приём в поликлинику к терапевту или врачу-специалисту;
• сдать анализы и пройти диагностику по направлению врача;
• получить рецепт на лекарства;
• взять направление на госпитализацию и получение специализированных услуг.

У некоторых категорий граждан есть право на бесплатные лекарства. К ним, в том числе, относятся люди с инвалидностью, ветераны боевых действий, пострадавшие от радиации и некоторые другие.

Скорая медицинская помощь

ОМС позволяет бесплатно вызвать скорую помощь по любому адресу. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, несчастные случаи, отравления и другие состояния, при которых требуется срочное медицинское вмешательство.

В перечень услуг входит бесплатная эвакуация, которую проводят наземными, воздушными и водными видами транспорта.

Специализированная медицинская помощь

При специализированной помощи применяют специальные методы, сложные медицинские технологии и оборудование. Перечень специализированных услуг в рамках ОМС устанавливает Министерство здравоохранения. Оно также ежегодно утверждает квоты — количество пациентов, которое могут принять государственные и муниципальные учреждения.

К этой группе относятся многие виды хирургических операций, лечение туберкулёза и психических заболеваний в диспансерах, комплексное лечение рака.

Специализированную помощь можно получить только в стационарах — дневных и круглосуточных.

Паллиативная медицинская помощь

Паллиативную помощь оказывают неизлечимо больным с целью улучшить качество жизни пациентов и их семей. В зависимости от состояния больного, паллиативную помощь получают в амбулаторных или стационарных условиях. В услуги может входить регулярный выезд врача на дом.

В рамках государственной программы можно получить уход на дому, оборудование, лекарства, консультации с психологами для членов их семей.

Что не входит в полис ОМС

У государственной программы есть ограничения:

• ОМС не распространяется на косметологические услуги и пластическую хирургию, так как для них нет медицинских показаний.
• Пользоваться бесплатной медициной по программе ОМС можно только в России.
• Если у вас нет специальных льгот, при амбулаторном лечении нужно платить за лекарства.
• При стационарном лечении пациент больницы получает бесплатно только те лекарства, которые входят в страховой полис ОМС. Если он хочет заменить препарат на более дорогой аналог, за него нужно платить самостоятельно.
• В полис входят услуги только доказательной медицины. К ним не относятся акупунктура, гомеопатия и другие методы с недоказанной эффективностью.
• Многие виды дорогостоящего оборудования и материалов нельзя получить бесплатно. Например, можно воспользоваться услугой протезирования по полису ОМС, но сам протез нужно покупать. То же касается имплантов, слуховых аппаратов, многих видов пломб в стоматологии.
• Некоторые высокотехнологичные методы лечения не входят в программу обязательного страхования, а иногда специалисты и оборудование отсутствуют в регионе. Даже если метод применяется, из-за квот и высокого спроса лечения можно ждать долго.

Как оформить полис ОМС

С 2023 года полис ОМС оформляется автоматически при рождении и действует всю жизнь. Его можно запросить в цифровом виде или пользоваться медицинскими услугами по свидетельству о рождении и паспорту.

Если полиса нет, документ можно оформить четырьмя способами:

• В страховой компании при личном визите. В программе ОМС участвуют конкретные страховые компании — их список различается в зависимости от региона. Можно прийти в любую из них с паспортом и СНИЛС или свидетельством о рождении ребёнка. Иностранцам нужно представить документ о регистрации, а при наличии — вид на жительство.
• В мультифункциональных центрах «Мои документы». В МФЦ можно не только оформить полис, но и сменить страховую компанию. Список документов — такой же, как в предыдущем пункте.
• На Госуслугах при наличии верифицированного аккаунта. Можно подать заявление на цифровой полис для себя и ребёнка.
• На сайте страховой компании. При необходимости АльфаСтрахование организует выдачу полисов на дому. В компании также можно получить бесплатные юридические консультации по вопросам ОМС.

ДМС: преимущества и отличия от ОМС

ДМС — добровольное страхование, которое даёт доступ к медицинским услугам. Его отличие от ОМС:

• Человек оформляет ДМС по желанию — на себя, ребёнка или близкого. ДМС также может входить в социальный пакет, который работодатель предоставляет сотрудникам.
• Наполнение полиса (перечень услуг, обращений и клиник) можно выбрать самостоятельно.
• Список возможных услуг шире, чем по программе обязательного страхования. В ДМС может входить сложная стоматология и высокотехнологичные методы лечения, которые нельзя получить по ОМС.
• ДМС может действовать не по всей стране, а только в одном или нескольких регионах. География влияет на стоимость страховки.

Без полиса ДМС приходится почти в полном объёме оплачивать те процедуры, которые недоступны в рамках обязательного страхования. А с ДМС нужно оплатить только стоимость полиса.

Другие преимущества ДМС:

• сотрудничество с частными клиниками, в которых лучше сервис и оборудование;
• быстрый доступ к специалисту в любое время, в том числе в выходные дни;
• отсутствие очередей: вы можете записаться на приём заранее и прийти к нужному времени;
• набор дополнительных услуг, которые можно получить без визита в клинику — например, онлайн-консультации (телемедицина).

Покупка ДМС относится к тратам, за которые можно получить налоговый вычет. Если вы платите НДФЛ, то сможете вернуть до 13 или 15% стоимости полиса в зависимости от дохода.

Как выбрать полис ДМС

Следует ориентироваться на услуги, которыми вы будете пользоваться. В ДМС гибкие условия, каждое из которых влияет на стоимость полиса. Обратите внимание на четыре совета:

1. Перечень услуг. Выбирайте тех специалистов, к которым вы часто обращаетесь. Включайте в страховку услуги, которые невозможно получить в государственных учреждениях или которые нужно долго ждать.
2. Клиники. Выберите учреждения, до которых вам удобно добираться.
3. Помощь на дому. Добавьте в ДМС услугу выезда врача на дом. Специалист приедет, проведет осмотр, даст рекомендации по лечению. Вам не придётся ехать в поликлинику при высокой температуре и общей слабости.
4. Онлайн-консультации. Добавьте услугу «Телемедицина», чтобы консультироваться со специалистами дистанционно.

Заполните анкету на нашем сайте, чтобы мы подобрали для вас лучшее предложение. Укажите возраст, регион и расскажите об услугах, которые хотите получать по ДМС.