ОМС: почему могут отказать в лечении и что делать

По закону вы можете выбрать любую поликлинику и обслуживаться в ней. Неважно, где она находится — рядом с домом или на другом конце города. Но есть несколько нюансов:

Для бесплатного лечения в определенной поликлинике вам нужно к ней прикрепиться. Это можно сделать через регистратуру с полисом ОМС и паспортом или онлайн на Госуслугах.
Отказать в прикреплении по месту прописки, если у вас есть полис, не могут ни при каких обстоятельствах. К поликлинике в другом районе могут не прикрепить, но отказ должен быть обоснованным, например, нехваткой терапевтов. Если отказывают по этой или другой причине, обращайтесь в свою страховую компанию (которая оформила вам полис) или в Минздрав — там проверят информацию и, возможно, вас все же прикрепят.
Поменять поликлинику можно раз в год по любой причине: стало неудобно добираться, не нравятся врачи, оснащенность или безответственные работницы регистратуры. Для этого не нужно посещать «старую» поликлинику, достаточно прийти в новую с паспортом и полисом или поменять учреждение на Госуслугах.

Принять в поликлинике без прикрепления по ОМС могут только в неотложных случаях, например, с острой болью. При посещении нужно будет показать полис.

Сроки оказания бесплатной медпомощи по полису указаны в актуальном постановлении Правительства. Там же можно посмотреть базовый объем медицинских услуг, который вам полагается по полису ОМС, и убедиться, что в нее входит лечение вашего заболевания.

Терапевт или педиатр по ОМС обязан принять в тот же или на следующий день после обращения в поликлинику. А врач узкой практики, например, эндокринолог или гастроэнтеролог, — в течение 14 рабочих дней. В этот же срок для вас должны организовать необходимые для лечения исследования по полису ОМС: УЗИ, рентген, ФГДС или другое обследование, в том числе КТ и МРТ.

Если вас не записывают к специалисту или предлагают обследоваться платно при наличии полиса — это повод жаловаться. Для начала можно написать жалобу на имя главного врача поликлиники. Никаких правил для ее оформления нет, важно только обязательно указать в шапке ФИО и должность адресата, описать суть проблемы и не забыть оставить свои данные. Часто после этого талон к врачу или на УЗИ неожиданно появляется. Если на жалобу не поступит никакой реакции — обращайтесь в страховую компанию, которая оформила вам полис ОМС.

Тут все точно так же, как с приемами узких специалистов и исследованиями. Вы имеете право сдать почти все анализы по полису, бесплатно, если результаты этих исследований нужны врачу для постановки диагноза и назначения лечения. Программа ОМС покрывает даже сложные иммунологические исследования и анализы на гормоны и витамины.

Вам должны предоставить возможность сдать нужные анализы по полису ОМС в течение 14 рабочих дней. Даже если в поликлинике отсутствует собственная лаборатория, отказать не имеют права — должны направить в другую, где она есть. Если в лаборатории нет реагентов — выписать направление в медучреждение, где получится сдать нужный анализ с полисом ОМС.

Госпитализация в стационар на бесплатное лечение может быть экстренной или плановой.

Экстренную медпомощь обязаны оказать бесплатно. При травме, резкой боли непонятного происхождения и в других экстренных случаях можно не звонить в скорую помощь, а самостоятельно приехать в ближайшую больницу, если кажется, что так будет быстрее. Врачи обязаны принять и сделать все необходимое, чтобы купировать острое состояние. Отказать в приемном отделении не могут по закону, даже если при больном нет документов — паспорта и полиса.

Планово госпитализировать по полису больного с онкологическим диагнозом должны в течение 7 рабочих дней с момента выдачи направления. Срок ожидания для пациентов с другими болезнями по закону не может превышать 14 рабочих дней.

Все нужные лекарства в стационаре тоже должны предоставляться бесплатно — ваш полис ОМС их покрывает.

Отказать в плановой госпитализации на бесплатное лечение могут только по одной причине — некорректное оформление направления. В этом случае обращайтесь к врачу, который выписывал бумагу, за исправленным документом.

Отказы в плановой госпитализации по ОМС из-за других причин незаконны. Если вас не направляют в больницу, жалуйтесь в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС.

Бригады СМП занимаются оказанием экстренной и неотложной медпомощи по ОМС.

В экстренных случаях, при ожогах, ранениях, нарушениях дыхания, сознания, нестерпимой боли и в других угрожающих жизни состояниях, бригада должна приехать не позже, чем через 20 минут после вызова.

Неотложную помощь оказывают при состояниях, которые требуют срочного медицинского осмотра и вмешательства, например, если обострилось хроническое заболевание. Срок ожидания такой помощи по полису ОМС — не больше 2 часов с момента вызова.

При угрозе жизни диспетчер СМП не вправе отказать в выезде бригады, а приехавшие медики — в медицинской помощи. Даже если у больного нет паспорта и полиса, если он находится не в том регионе, где зарегистрирован.

Если врачи скорой добирались слишком долго, грубили, отказались доставлять больного в стационар, а вы считаете, что основания для госпитализации были, на них можно пожаловаться главврачу станции, к которой относится бригада. Если в течение 30 дней ответа на жалобу не поступило — обратиться в Росздравнадзор или свою страховую по ОМС.

Полис покрывает много медицинских манипуляций, включая профилактику, высокотехнологичную медпомощь, репродуктивное лечение — ЭКО, физиопроцедуры, реабилитацию, паллиатив. Но некоторые услуги из системы ОМС исключены.

В частности, не получится получить по полису процедуры и операции косметического характера, если они не улучшат состояние здоровья. Например, септопластику (коррекцию носовой перегородки) можно сделать по ОМС, если это поможет нормально дышать. Но в проведении этой пластической операции по полису откажут и вполне правомерно, если пациентка хочет сделать ее «для красоты».

То же касается и других услуг. Чистку зубов можно сделать по ОМС — это процедура для здоровья полости рта. А отбеливание зубов по полису — нельзя, несмотря на то что такая процедура может предоставляться в городской стоматологической поликлинике с отделением платных услуг.

Уточнить, можно ли провести процедуру или операцию по полису, можно в Фонде обязательного медицинского страхования

Обращайтесь на линию помощи, если ваш полис ОМС оформлен в «АльфаСтрахование» и у вас возникли сложности с медицинским обслуживанием:

не смогли получить направление на консультацию, процедуру, госпитализацию или ждали его слишком долго;
вам отказали в услугах, которые по ОМС должны быть бесплатными;
вам пришлось заплатить за прием, сдачу анализов или другие услуги, несмотря на наличие полиса;
вы не согласны с назначенным диагнозом или лечением;
врач вел себя некорректно, грубил или нарушил медицинскую тайну.

Специалисты подключатся к решению вашего вопроса — накажут врача или поликлинику, помогут добиться обследования и лечения по полису ОМС. Оставьте заявку онлайн или позвоните на круглосуточную горячую линию, чтобы получить пошаговые подсказки по дальнейшим действиям.

Страхование от укуса клеща

Полис «АльфаКЛЕЩ» помогает получить оперативную медицинскую помощь при укусе клеща

Подробнее

Рассчитать

Спортивная страховка для ребенка

Спортивная страховка для ребенка по программе «Дети и спорт» поможет получить выплату при несчастном случае.

Подробнее

Рассчитать