Что делать, если вам отказали в лечении по ДМС?

Добровольное медицинское страхование (ДМС) предоставляет доступ к высококачественной медпомощи бесплатно. С ДМС вы можете обратиться в платные медцентры, чтобы пройти расширенное обследование, не ждать в очередях в госклиники, проконсультироваться у узких специалистов, а страховая оплатит ваше лечение. Но правило работает не всегда: в лечении по ДМС могут отказать — объясняем, почему.

Почему клиника отказывает в лечении по ДМС

При оформлении полиса ДМС вы получаете доступ к услугам не любых клиник, а определенных, с которыми у страховщика заключен договор. Правила предоставления услуг могут меняться, а потому при записи на платный прием к врачу по ДМС мы рекомендуем уточнять, что обращение будет по полису: нужно сообщить название страховой компании и заболевание, с которым вы идете к доктору, чтобы исключить ошибки.

Клиника может отказать в лечении по ДМС, если:

1. Ваше заболевание не охвачено полисом. Например, онкострахование страховые компании выделяют в отдельную программу и не включают в стандартные полисы ДМС. Подобным же образом отказать в лечении по ДМС клиника может при обращении с ЗППП, алкогольной зависимостью и другими проблемами, которые обычно входят в список исключений.
2. Нужная услуга не включена в полис. В числе услуг медицинского центра, доступных по полису ДМС, могут быть указаны только консультации специалистов, а диагностические процедуры — нет. В таком случае вы можете попасть на прием, например, к кардиологу, бесплатно, а вот за УЗИ сердца и анализы крови придется платить на общих основаниях.
3. В клинике нет врача. Редко, но такое бывает, когда в медицинском учреждении по каким-то причинам неукомплектован штат, и клиника физически не может предоставить вам услугу по полису.
4. В клинике нет оборудования. Далеко не все медцентры располагают аппаратами для МРТ, например.
5. Услуги не оказываются по ДМС. По полису можно обратиться к гинекологу, но нельзя вести беременность, можно лечить зуб, но нельзя поставить виниры — если эти или другие исключения есть в вашем договоре, клиника отказывает в лечении по ДМС законно.

Кроме объективных причин, отказ в лечении может быть связан с невнимательностью со стороны клиента:

1. Неполная оплата. Страховая компания может предложить оплату в рассрочку. При этом в договоре могут быть ограничения на доступ к услугам до полной оплаты.
2. Недействительный полис. Срок действия закончился, а вы не заметили.
3. Лимит на услуги. В зависимости от программы страхования, число приемов врача может быть ограничено.

Почему в лечении по ДМС отказывает страховая компания

Отказать может и страховая. На это всегда есть объективные причины и все они указаны в договоре. Если кратко, страхования компания вправе отказать в лечении по ДМС, если:

• повод для обращения относится к исключениям из страховых случаев (онкология, аборт, пластические операции, туберкулез, психологическая помощь, умышленное причинение вреда своему здоровью и др.);
• заболевание возникло до оформления полиса (сюда относятся любые хронические заболевания, включая их обострения, например, инфаркт и инсульт не являются страховыми случаями);
• необходимость в лечении не обусловлена медицинскими показаниями, услуги получены по желанию застрахованного без назначения врача или в профилактических целях.

Также страховщик не покрывает расходы на импланты и протезы, хирургические вмешательства, лечение методами народной медицины и другие, не охваченные условиями полиса.

Что делать, если вам незаконно отказали в лечении по ДМС

Страховые компании и клиники не заинтересованы в нарушении ваших прав: это вредит репутации и снижает лояльность клиентов. Тем не менее, в результате технических ошибок и неверного трактования условий договора возможны неправомерные отказы в лечении по ДМС. Вот что нужно делать, чтобы восстановить свои права:

1. Если вам отказали в клинике, составьте обращение с просьбой указать причину отказа в лечении. Полученный ответ необходимо перенаправить в свою страховую компанию для урегулирования конфликта. Если ответа нет, вам все равно нужно обращаться к страховщику — компания сделает запрос и примет меры с учетом обстоятельств.
2. Если в лечении отказывает страховая компания, сначала можно позвонить на горячую линию или обратиться в офис, чтобы уточнить причины отказа. Возможно, есть нюансы, которые вы не учли — лимиты на посещение врача, например. Также можно подать письменное обращение. В заявлении необходимо указать ваши данные, суть вопроса и ход конфликта — когда и куда вы обращались, каким был запрос и как обоснован отказ.

Обратиться с претензией к своему страховщику можно, если услуга не оказана, или оказана, но оплачена за ваш счет.

Если решение вопроса затягивается или ответ страховой компании вас не удовлетворил, можно написать заявление в Роспотребнадзор, Центробанк или подать в суд. Здесь важно учитывать, что ваши требования законны, не идут вразрез с условиями договора и подтверждены документально (переписка с клиникой и страховщиком, история болезни, назначения врача и др.). Если при обращении в суд дело будет решено не вашу пользу, все издержки лягут на вас.

Выбирайте полис ДМС с максимальным набором услуг и прозрачными условиями их предоставления. Вы получите доступ к поликлиническому обслуживанию, телемедицине, скорой помощи и госпитализации в лучших клиниках и стационарах.